שאלון הערכת בריאות ומעקב אימונים
שם מלא
דוא"ל
מספר טלפון
תעודת זהות
תאריך לידה
כתובת
מיקוד
הצהרת המתאמן/ת:
הנני מצהיר/ה שהמידע שאני מוסר/ת אודות מצב בריאותי הוא אמיתי ומלא, ואין בו שום מגבלה היכולה למנוע ממני לבצע אימוני כושר אצל מעין אימבר - "CORE רוח". ידוע לי כי אימונים אלה אינם מחליפים ו/או באים במקום מפגש עם רופא. הנני מסיר/ה ממעין אימבר - "CORE רוח" כל אחריות לגבי מצב בריאותי הנוכחי. הנני מסיר/ה ממעין אימבר - "CORE רוח"כל אחריות לגבי כל שינוי במצב בריאותי, העלול לקרות במהלך האימונים מסיבות שונות או כתוצאה מאי מסירת מידע מלא ומדויק על מצבי הרפואי בעת הפגישה ובעת מילוי שאלון זה. מעין אימבר מצהירה שכל המידע בשאלון רפואי זה הוא חסוי.
האם את בהריון ?
כן
לא
במידה וענית כן, באיזה שבוע את?
סוג ההריון
טבעי
IVF
לא בהריון
במידה ואת לא בהיריון האם מתוכנן הריון בקרוב?
כן
לא
האם את נמצאת בטיפולי פוריות?
כן
לא
האם את לאחר לידה?
כן
לא
כמה זמן את לאחר לידה?
סוג הלידה ?
ניתוח קיסרי
טבעית
לא לאחר לידה
האם נעזרת ב:
אפידורל
זריקת טשטוש
לא לאחר לידה
באיזה שבוע ילדת?
האם יש / היו תפרים?
כן
לא
לא לאחר לידה
באיזה קופ"ח הינך מבוטחת?
כללית
מכבי
מאוחדת
לאומית
האם עסקת בפעילות גופנית בתקופה האחרונה- עד שנה אחורה?
כן
לא
במידה וענית כן צייני את סוג פעילות?
במה את עובדת?
מה מנח הגוף הנפוץ שלך במהלך היום יום
עמידה
ישיבה
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע ?
כן
לא
האם אושפזת בשנתיים האחרונות ?
כן
לא
האם נותחת בעבר ?
כן
לא
האם אובחנה אצלך מחלת עצבים כלשהיא ?
כן
לא
האם אבחנת כחולה אפילפסיה ?
כן
לא
האם אבחנת כחולה בסוכרת ?
כן
לא
האם אובחנה אצלך מחלת כליות/דרכי השתן ?
כן
לא
האם אובחנה אצלך חרדה/דיכאון ?
כן
לא
האם את/ה צורך/ת סמים/אלכוהול ?
כן
לא
האם אבחנת כחולה סרטן/איידס ?
כן
לא
האם אבחנת כחולה סרטן/איידס ?
כן
לא
האם אובחנה אצלך מחלת לב הקשורה לקצב הלב (קוצב לב) ?
כן
לא
האם את/ה סובל/ת מלחץ דם גבוה/נמוך ?
כן
לא
האם את/ה מקבל/ת תרופות ללחץ דם ?
כן
לא
האם את/ה מקבל/ת תרופות לדילול הדם ?
כן
לא
האם יש לך שומנים בדם/דליות ?
כן
לא
האם יש לך נטייה ליצור קרישי דם ?
כן
לא
הערות
במידה ואת בהריון / לאחר לידה יש להביא אישור מטעם רופא המשפחה או רופא נשים שהינך כשירה לאימוני כושר .
שליחה
רוצים עוד פרטים לחצו!
